Diagnostik und Therapie des Hypogonadismus

  • Hallo.
    Heute habe ich mal meinen Uni VPN ein wenig genutzt um mal die medizinische Literatur zum Thema Blutwerte zu durchforsten. Dabei hat mich das Thema Blutwerte interessiert und
    die Referenzwerte, die für eine exogene Testosteronsubstitution von Interesse sind. Im Internet finden sich zu diesem Thema nämlich leider immer wieder die verschiedensten Werte und Aussagen, die darauf schließen lassen, dass es zum einen keine eindeutigen Forschungsergebnisse gibt und zum anderen, dass jeder von jedem im Netz abschreibt und das ohne Quellenangaben. :D Daher habe ich mich mal selbst auf die Suche gemacht und bin dabei auf den nun folgenden, äußerst interessanten Artikel gestoßen. Dieser ist gerade für unseren Sport sehr interessant.
    Um Tribu die Folgekosten zu ersparen werde ich den Artikel hier gekürzt und ohne Quellenangabe wieder geben. Wer den Artikel komplett haben möchte kann sich gerne per PN an mich wenden.




    Diagnostik und Therapie des Hypogonadismus bei erwachsenen Männern



    Zusammenfassung
    Der Hypogonadismus des Mannes ist definiert als endokrine Funktionsstörung der Hoden und führt daher durch verminderte Testosteronwerte im Serum zu Symptomen eines
    Testosteronmangels. In Abhängigkeit vom Ort der Schädigung des endokrinologischen Regelkreises werden ein primärer, sekundärer und tertiärer Hypogonadismus differenziert.
    Beim primären Hypogonadismus ist die Produktion des Testosterons in den Leydig-Zellen des Hodens gestört. Die LH-Konzentrationen im Serum sind im Sinne einer
    Gegenregulation erhöht (hypergonadotroper Hypogonadismus). Beim sekundären Hypogonadismus ist die Sekretion von LH (und in der Regel auch FSH) aus der Hypophyse
    beeinträchtigt, sodass die Stimulation der Leydig-Zellen ausbleibt, während beim tertiären Hypogonadismus der Hypothalamus geschädigt ist. Die Klinik bei erniedrigten
    Testosteronwerten im Serum wird im Wesentlichen durch den Zeitpunkt der Manifestation des Hypogonadismus bestimmt. Pubertas tarda, eunuchoider Hochwuchs und geringe
    Ausprägung der sekundären Geschlechtsmerkmale deuten auf einen schon präpubertär entstandenen Hypogonadismus hin.


    Definition
    Der Hypogonadismus des Mannes ist definiert als endokrine Funktionsstörung der Hoden und führt daher zu einem Testosteronmangel. Teilweise wird der Begriff des Hypogonadismus
    auch weiter gefasst, indem er generell auf eine Unterfunktion der Hoden hindeuten soll und somit zusätzlich Störungen der Spermatogenese einschließt [8]. Hierbei muss berücksichtigt werden, dass ein deutlich reduzierter Testosteronspiegel im Serum häufig, aber nicht zwangsläufig mit einer reduzierten Spermatozoenproduktion einhergehen kann. Die folgende Übersicht beschränkt sich im Wesentlichen auf die Darstellung des Testosteronmangels und seiner Therapie.


    Klassifizierung des Hypogonadismus
    In Abhängigkeit vom Ort der Schädigung des endokrinologischen Regelkreises werden ein primärer, sekundärer und tertiärer Hypogonadismus mit reduzierten Testosteronwerten im Serum differenziert [13] (. Tabelle 1). Beim primären Hypogonadismus ist die Produktion des Testosterons in den Leydig-Zellen des Hodens gestört. Die LH-Konzentrationen im Serum sind im Sinne einer Gegenregulation erhöht (hypergonadotroper Hypogonadismus). Typische Beispiele für einen primären Hypogonadismus sind das Klinefelter-Syndrom, Hodenfunktionsstörungen nach Hodenhochstand oder erworbene Schädigungen, z. B. nach Verletzungen oder infolge zytostatischer Therapie.


    Beim sekundären Hypogonadismus ist die Sekretion von LH (und in der Regelauch FSH) aus der Hypophyse beeinträchtigt,sodass die Stimulation der Leydig-Zellen ausbleibt, während beim tertiären Hypogonadismus der Hypothalamus geschädigt ist. Dadurch erfolgt keine Stimulation des Hypophysenvorderlappens durch GnRH, wodurch die Gonadotropine FSH und LH im Serum erniedrigt sind und eine Stimulation des Hodens fehlt (hypogonadotroper Hypogonadismus). Eine hypophysäre Schädigung liegt z. B. bei Hypophysentumoren wie Prolaktinomen vor. Das Kallmann-Syndrom und der idiopathische hypogonadotrope Hypogonadismus dagegen sind typische Beispiele für einen tertiären Hypogonadismus, bei dem die Produktion von GnRH ausbleibt. Bei Störungen der Gonadotropinsekretion empfiehlt sich eine umfassende Diagnostik der hypophysären Funktionen mit Bestimmungen von Wachstumshormon (GH), ACTH, TSH und Prolaktin.
    Symptome eines Androgenmangels können aber auch in Verbindung mit erhöhten Testosteronwerten im Serum auftreten. Bei Androgenresistenz (Andro-genrezeptormangel, Androgenrezeptorfunktionsstörung) des peripheren Gewebes sprechen die androgenabhängigen Organe nicht auf die hormonelle Stimulation an, sodass trotz normaler oder kompensatorisch erhöhter Testosteronwerte Zeichen eines Androgenmangels bestehen.


    Testosteronmetabolismus
    Die Produktion des Testosterons unterliegt einem Regelkreislauf, in den Hypothalamus, Hypophyse und Leydig-Zellen eingebunden sind [8, 25, 28]. Das gonadotropinfreisetzen de Hormon GnRH wird pulsatil ca. alle 90–120 min aus dem Nucleus arcuatus und der Area praeoptica des Hypothalamus freigesetzt. Über das Pfortadersystem gelangt dieses Dekapeptid zum Hypophysenvorderlappen, wo es nach Bindung an spezifische Rezeptoren der Zielzellen die Produktion und Sekretion der Gonadotropine FSH und LH stimuliert. Da die Halbwertszeit von GnRH mit 5–10 min sehr kurz ist und die Serumkonzentrationen sehr gering sind, kann es nicht zu diagnostischen Zwecken im Blut bestimmt werden. Jedem GnRH-Puls folgt ein LH-Puls. LH gelangt über den Blutkreislauf zu den
    Leydig-Zellen des Hodens, bindet dort an einen spezifischen Rezeptor und stimuliert so die Produktion von Testosteron aus Cholesterin. Diese Wirkung wird unter anderem über
    eine Stimulation der Genexpression von Enzymen der Steroidogenese vermittelt. Die Geschwindigkeit der Produktion von Testosteron wird wesentlich durch die Umwandlung
    von Cholesterin zu Pregnenolon bestimmt. Das Cholesterin wird zum größten Teil in der Leydig-Zelle selbst synthetisiert. Die Testosteronwerte im Serum weisen eine zirkadiane Rhythmik auf mit den höchsten Konzentrationen am Morgen und ca. 1/4 niedrigeren Werten am Abend. Diese tageszeitlichen Schwankungen sind bei älteren Männern abgeflacht.


    Mehr als 95% des im Körper zirkulierenden Testosterons werden im Hoden produziert (täglich 5–7 mg). Im Plasma wird Testosteron zu ca. 60% an das β-Globulin sexualhormonbindende
    Globulin (SHBG) und zu ca. 38% an Albumin gebunden. Nur ca. 2% des Testosterons sind ungebunden (freies Testosteron). SHBG wird in der Leber und
    auch in anderen Organen wie Prostata und Brustdrüsen produziert; seine Affinität zu Testosteron ist höher als zu Östradiol. Die Konzentration von SHBG ist von verschiedenen
    Faktoren abhängig. Androgene führen wie Hypothyreose und Übergewicht zu einer Verminderung von SHBG im Serum; Östrogene, Testosteronmangel, Leberparenchymschäden,
    Medikamente wie Phenytoin oder eine Hyperthyreose zu einem Anstieg. Im peripheren Gewebe wird Testosteron durch die 5α-Reduktase zu dem biologisch
    aktiven 5α-Dihydrotestosteron (DHT) reduziert bzw. durch die Aromatase zu 17β-Östradiol aromatisiert. Beim Menschen werden 2 Isotypen der 5α-Reduktase
    unterschieden. Der Typ I (Chromosom 5) kommt in Haut und Leber, Typ II (Chromosom 2) in der Haut des Genitale, den akzessorischen Geschlechtsdrüsen, Prostata und
    Haarfollikeln vor. Die Androgenwirkungen werden durch spezifische Androgenrezeptoren der Zielzellen vermittelt. Dabei binden DHT und Testosteron an denselben
    Androgenrezeptor. DHT hat aber eine deutlich höhere Affinität zum Androgenrezeptor als Testosteron. Der Androgenrezeptor ist ein Steroidrezeptor, dessen kodierendes
    Gen auf dem langen Arm des X-Chromosoms identifiziert werden konnte.
    Neuere Untersuchungen haben zeigen können, dass die Zahl der CAG-repeats des Gens die Transkriptionsstärke des Rezeptors und damit die Androgenwirkung bestimmt [8].
    Je kürzer die CAG-repeats (normal: 8–35) sind, umso stärker ist die durch den Rezeptor vermittelte Wirksamkeit. Androgenabhängige Organe bzw. Zellen sind die Haut (Haare, Talgdrüsen), Muskeln,
    Leber, Niere (Produktion von Erythropoetin), Knochen, Knochenmark (Blutstammzellen), Gehirn, Prostata und männliches Genitale. Effekte auf diese Zielorgane werden teilweise
    durch Testosteron selbst, DHT oder Östradiol vermittelt (. Abb. 3). Testosteron und DHT werden in der Leber abgebaut. Der Regelkreislauf zwischen Hypothalamus und Hypophyse wird durch Testosteron
    und seine Metabolite wesentlich reguliert. Testosteron hemmt die Sekretion von GnRH, während die direkte inhibitorische Wirkung auf die Hypophyse gering ist. Im Gegensatz
    dazu hat Östradiol inhibitorische Effekte auf Hypothalamus und Hypophyse.



    Symptomatik und Anamnese bei Testosteronmangel
    Die Klinik bei erniedrigten Testosteronwerten im Serum wird im Wesentlichen durch den Zeitpunkt der Manifestation des Hypogonadismus bestimmt [13] (. Tabelle 2). Pubertas
    tarda, eunuchoider Hochwuchs und geringe Ausprägung der sekundären Geschlechtsmerkmale deuten auf einen schon präpubertär entstandenen Hypogonadismus hin (z. B.
    bei Klinefelter-Syndrom, Kallmann-Syndrom und idiopathischem hypogonadotropen Hypogonadismus). Für die regelrechte Entwicklung der männlichen Geschlechtsorgane
    und deren Funktion ist die Anwesenheit der Androgene bereits intrauterin bis zum Ende der Pubertät obligat. Ein Hormonmangel oder Defekt während dieser Phase führt zu
    Fehlanlage oder irreversiblem Funktionsverlust. Für den geschlechtsreifen Mann sind die Androgene dann zur Aufrechterhaltung dieser Funktionen notwendig [26].
    Androgene haben somatische (Körpermuskulatur, Fettverteilung, Knochendichte, Hämatopoese, Spermatogenese, Körperbehaarung und Funktionen von Schwellkörpergewebe,
    Bläschendrüsen, Prostata und Nebenhoden) und psychotrope Effekte (Libido, Wohlbefinden, Leistungsfähigkeit und Stimmung).
    Subjektive Symptome des Testosteronmangels sind daher Abnahme der Libido, Erektionsstörungen, depressive Stimmungslage, Abnahme der allgemeinen Aktivität,
    Lustlosigkeit, Hitzewallungen und Nachlassen der Muskelkraft. Sekundäre Körperbehaarung und Rasurfrequenz können vermindert sein.
    [...]
    Medikamenteneinnahme, wie z. B. chronische Anwendung von Kortikosteroiden, können ebenso wie Ketokonazol, Digitalis, Cimetidin, Spironolacton oder Flutamid das
    Testosteron im Serum vermindern oder seine Wirkung reduzieren. Ähnliche Wirkungen haben Genussgifte wie Alkohol oder Drogen, wie z. B. Marihuana, Opiate und Kokain,
    die die Sekretion von GnRH negativ beeinflussen.


    Die Anamnese sollte auch andere potenziell schädigende Faktoren wie Operationen und Traumen erfassen sowie seltenere Symptome, wie z. B. Sehstörungen bei hypophysären
    Tumoren oder pathologische Frakturen, mit berücksichtigen. Infertilität muss nicht zwangsläufig infolge erniedrigter Testosteronkonzentrationen im Serum auftreten, wie
    das Beispiel „fertiler Eunuchen“ (isolierter LH-Mangel) und die vergleichsweise geringe Prävalenz von Hypogonadismus bei infertilen Männern (0–9%) belegen.




    Endokrinologische Basisdiagnostik

    Bei Verdacht auf einen Hypogonadismus sollten zunächst Testosteron (Grenzbereich: 10–12 nmol/l, Normbereich: 12–35 nmol/l), LH (Normbereich: 1–8 mIU/ml) und
    FSH (Normbereich: 1–10 mIU/ml) bestimmt werden. Hierbei ist zu beachten, dass diese Werte in Abhängigkeit vom verwendeten Bestimmungsverfahren variieren können
    [13, 15]. Zudem müssen Besonderheiten bei der Freisetzung der Hormone berücksichtigt werden. Da die Testosteronkonzentrationen im Serum zirkadiane Schwankungen aufweisen, sollten Bestimmungen dieses Hormons bevorzugt am Morgen zu ähnlichen Zeiten erfolgen. Im Verlauf des weiteren Tages nimmt die Testosteronkonzentration
    im Serum ab. Am Abend können die Werte 20–40% unter denen am Morgen liegen.


    Gesamttestosteron und freies Testosteron sind miteinander gut korreliert; außerdem können die kommerziell erhältlichen Assays zur Bestimmung des freien Testosterons
    noch durch Ungenauigkeiten belastet sein, sodass Messungen des freien Testosterons routinemäßig nicht notwendig sind. Auch Bestimmungen des SHBG können bestimmten
    Konstellationen wie Hyperthyreose (SHBG erhöht) oder Adipositas (SHBG erniedrigt) vorbehalten bleiben.
    Die pulsatile Freisetzung der Gonadotropine muss berücksichtigt werden; so empfiehlt sich eine Wiederholung der Bestimmung bei unerklärlich hohen oder niedrigen
    Werten von LH oder FSH, da eine Blutabnahme exakt zum Zeitpunkt eines Pulses oder unmittelbar vor dem nächsten Puls erfolgt sein könnte.
    Die Aussagekraft von Einzelbestimmungen des LH ist im Gegensatz zu denen des Testosterons aufgrund der pulsatilen Freisetzung des Gonadotropins nicht so hoch. Insbesondere
    erniedrigte oder niedrig-normale LH-Konzentrationen sollten daher wiederholt werden. Die LH- bzw. FSH-Werte erlauben erst die Unterscheidung in hypogonadotropen
    oder hypergonadotropen Hypogonadismus und damit die Differenzierung zwischen testikulären oder hypothalamisch-hypophysären Ursachen des Hypogonadismus.


    Prolaktin sollte bei erniedrigten Testosteronwerten im Serum sowie bei Verdacht auf hypophysäre Prozesse oder bei entsprechender Klinik (z. B. Gynäkomastie) bestimmt
    werden. Wenn Prolaktin bestimmt wird, sollte dies frühestens 2 h nach dem Aufwachen (nächtliche Prolaktinerhöhungen), vor der Ejakulatgewinnung und nicht
    nach üppigen Mahlzeiten oder Geschlechtsverkehr erfolgen. Ist das Prolaktin im Serum erhöht, sollten zunächst eine 2. Untersuchung erfolgen und weitere Einflussfaktoren
    oder assoziierte Erkrankungen, wie z. B. Einnahme von Medikamenten (Tranquilizer) oder Hypothyreose ausgeschlossen werden. Im Falle von Gynäkomastie empfiehlt
    sich außerdem eine Überprüfung des Östradiols im Serum (erhöht bei Hodentumoren, Chorionkarzinomen, Leberzirrhose, Hyperthyreose, Nebennierenadenomen
    oder -karzinomen, Adipositas, Medikamenten wie Antiandrogenen und bei Androgenrezeptorstörungen).


    Derzeit wird die diagnostische und therapeutische Bedeutung des Androgens Dehydroepiandrosterons (DHEA) bei altersbedingten Beschwerden von Männern diskutiert.
    Erste kontrollierte Studien weisen darauf hin, dass DHEA einen positiven Effekt auf Libido und Erektionsverhalten älterer Männer hat. Bis zur Vorlage weiterer Ergebnisse, insbesondere
    über altersbezogene Normwerte von DHEA, ist dieses Hormon aber noch nicht Bestandteil der Routinediagnostik bei Hypogonadismus [14, 16].



    Hypogonadismus bei älteren Männern
    Die Substitution hypogonadaler Männer mit Testosteron hat in den letzten Jahren eine Ausweitung der Indikationen und therapeutischen Möglichkeiten erfahren [14, 16]. Endokrinologische
    Probleme des alternden Mannes finden heute mehr Beachtung als früher. Zwar ist nur bei ca. 20% der 60- bis 80-jährigen Männer mit einer Verminderung
    der Testosteronwerte unter 12 nmol/l zu rechnen (. Abb. 8), der demographische Umbruch in unserer Bevölkerung wird aber dazu beitragen, dass sich ältere Männer zunehmend
    mit der Frage einer Testosteronsubstitution in entsprechenden Spezialsprechstunden vorstellen werden.
    Betrug der Anteil der unter 20jährigen Menschen in Deutschland 1950 noch 30,4%, so lag er 1998 nur noch bei 21,4%. Gleichzeitig nahm der Anteil der über 60jährigen Be-völkerung innerhalb dieser 50 Jahre von 14.6% auf 22.4% zu [3]. Im Jahre 2000 lebten in Deutschland 13,7 Mio. Menschen über 65 Jahre. Innerhalb von ca. 100 Jahren (1901–1998) erhöhte sich die Lebenserwartung eines durchschnittlichen Mannes von 44,8 auf 74,4 Jahre. In 50 Jahren (2050) beträgt die projizierte Lebenserwartung in Deutschland für Männer 78,1 Jahre. Noch eindrucksvoller stellt sich die noch verbleibende Lebenszeit einer 60-jährigen Person dar. Sie betrug für Männer zu Anfang des Jahrhunderts noch ca.13,1 Jahre; Ende der 90er-Jahre lag sie bereits bei 18,9 Jahre. In ca. 50 Jahren hat ein 60-jähriger Mann noch eine Lebenserwartung von 21.6 Jahren. Weltweit wird sich der Anteil von Menschen über 65 Jahre bis 2050 von jetzt 6,9% auf voraussichtlich 16,4% mehr
    als verdoppeln. Im gleichen Zeitraum wird sich auch die Population der über 80-Jährigen von 1,9% auf ca. 4,2% erhöhen [32].


    Mit zunehmendem Alter tritt eine Vielzahl hormoneller Veränderungen bei Männern auf (. Tabelle 4). Im Gegensatz zur Menopause der Frau setzen die altersbedingten endokrinologischen
    Veränderungen beim Mann aber nicht innerhalb eines relativ kurzen Zeitraums ein, sondern entwickeln sich kontinuierlich über Jahrzehnte [27]. Deshalb sind Begriffe
    wie „männliches Klimakterium“, „männliche Menopause“ oder „Andropause“ missverständlich und werden den altersbedingten endokrinologischen Veränderungen alternder
    Männer nicht gerecht. Im amerikanischen und deutschsprachigen Raum wird häufig das Synonym „partielle Androgendefizienz des alternden Mannes“ oder partial androgen
    deficiency of the aging male“ (PADAM) verwendet [21].

    Die mittleren Testosteronkonzentrationen nehmen zwischen dem 4. und 7. Lebensjahrzehnt um ca. 1% pro Jahr ab, bleiben aber dennoch häufig innerhalb der für gesunde
    Männer geltenden Normwerte. Nur ca. 20% der 60- bis 80-jährigen Männer haben einen echten Hypogonadismus mit einem Serumtestosteronspiegel unter 12 nmol/l [5,10].


    Hierbei ist aber zu berücksichtigen, dass zwischen 10–12 nmol/l ein Graubereich liegt und ein erniedrigter Testosteronwert bei Fehlen subjektiver oder objektivierbarer
    Beschwerden noch keine unbedingte Therapieindikation darstellt. Eine unkritische Einnahme oder Verschreibung von Testosteron bei älteren Männern ist demnach ohne vorhergehende
    endokrinologische Abklärung abzulehnen, zumal das Risiko der Wachstumsbeschleunigung eines vorbestehenden Prostatakarzinoms unter Gabe von Androgenen nicht ausgeschlossen werden kann.
    Es bestehen aber keine Zweifel, hypogonadale Männer mit Testosteron zu substituieren, auch wenn sie älter sind oder werden. In Zukunft wird dem Aspekt eines „relativen“ Androgenmangels zunehmende Bedeutung zukommen. Zwar weist nur ein Teil der älteren Männer einen echten Hypogonadismus auf; dennoch kommt es bei den meisten Männern zu einem Abfall der Testosteronwerte, auch wenn sie noch im Normbereich liegen. Es ist noch unklar, ob nicht jeder Mann einen individuellen Sollwert für eine Testosteronkonzentration im Serum besitzt, der für sein
    Wohlbefinden von Bedeutung ist. In diesem Fall böte sich eine frühzeitige Bestimmung des Testosterons an, um später Vergleichswerte beurteilen zu können. Erste Studien deuten auf
    mögliche positive Effekte einer Testosteronsubstitution in diesen Fällen hin [18].


    Die verminderte Testosteronproduktion im Alter ist auf eine reduzierte Syntheseleistung der in ihrer Zahl verminderten und auf LH schwächer ansprechenden Leydig-Zellen
    zurückzuführen. Die Pulsatilität des vom Hypophysenvorderlappen sezernierten LH ist nicht mehr so stark ausgeprägt. Insbesondere bei über 70-jährigen Männern sind außerdem
    die SHBG- (sexualhormonbindendes Globulin-)Konzentrationen erhöht, sodass das freie, biologische aktive Testosteron erniedrigt ist. Der therapeutische Nutzen einer Testosteronbehandlung bei grenzwertigen Hormonwerten ist hier erst noch in größeren Studien nachzuweisen; auf jeden Fall sollten gerade bei diesen Patienten die möglichen Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System und
    die Prostata beachtet werden.



    Testosteronsubstitution bei Hypogonadismus

    Die genaue Diagnostik und Klassifikation eines Testosteronmangels haben wesentlichen Einfluss auf die Therapie. Ein hypogonadotroper Hypogonadismus kann in Abhängigkeit
    vom Ort der Schädigung des Regelkreislaufes durch GnRH (GnRH-Pumpe bei hypothalamischen Schäden) oder die Gonadotropine selbst (HCG und HMG oder reines
    bzw. rekombinant hergestelltes FSH) therapiert werden. Zusätzlich muss bei diesen Formen des Hypogonadismus berücksichtigt werden, ob ein aktueller Kinderwunsch besteht
    oder nicht. Bei aktuellem Kinderwunsch sollte in Fällen eines sekundären oder tertiären Hypogonadismus der Testosteronmangel immer durch eine Stimulation der Leydig-Zellen
    (durch HCG (=LH-Aktivität)) behoben werden [bei gleichzeitiger Gabe von HMG (=FSH-Aktivität) oder reinem oder rekombinant hergestelltem FSH], da die alleinige Gabe
    von Testosteron in diesen Fällen die Spermatogenese nicht aktivieren könnte.


    Applikationsformen von Testosteron
    Für die Testosteronsubstitution stehen 3 verschiedene Applikationswege zur Verfügung: oral, intramuskulär und transdermal [12] (. Tabelle 5, 6). Die in den Anfangsjahren
    nach Einführung der Testosteronsubstitutionstherapie verwendeten Präparate waren durch eine zusätzliche Methylgruppe am Molekül modifiziert, um eine Metabolisierung
    in der Leber zu reduzieren. Diese Präparate wiesen jedoch eine deutliche Hepatotoxizität auf. Das ist bei den heute verwendeten Testosteronpräparaten nicht mehr der Fall. Eine Übersicht der in Deutschland zugelassenen Substanzen gibt . Tabelle 7. In der klinischen Erprobung befinden sich derzeit kurz wirkende bukkale Testosteronpräparate. Subkutane Implantate mit konstanter Freisetzung von Testosteron über mehrere Monate sind in einigen europäischen Ländern bereits zugelassen.
    [...]


    Intramuskuläre Applikation
    Testosteronenantat ist eine veresterte Form des körpereigenen Testosterons. Es ist beim Mann zur Behandlung des Hypogonadismus, der Pubertas tarda, des überschießenden
    Längenwachstums von Knaben sowie der Therapie aplastischer und renaler Anämien zugelassen. Die Veresterung erfolgt, um die Absorption nach intramuskulärer Injektion zu verlangsamen
    und so die Verfügbarkeit des Hormons nach 1-maliger Injektion über einen längeren Zeitraum sicherzustellen. Testosteron selbst hat im Plasma eine Halbwertszeit von
    10–100 min. Für Testosteronenantat beträgt der entsprechende Wert 4,5 Tage. Testosteron wird in der Leber zu 17-Ketosteroiden metabolisiert. Ca. 90% des Testosterons und
    seiner Metabolite werden über den Urin als Glukuron- oder Schwefelsäurekonjugate ausgeschieden. Über Fäzes werden ca. 6%, meistens in unkonjugierter Form, ausgeschleust.
    Mögliche Nebenwirkungen beim Mann sind: Gynäkomastie, Ödeme, Priapismus, Ödemneigung, Akne, Gynäkomastie, Hemmung der Spermatogenese, Hyperkalzämie, Unverträglichkeitsreaktionen.
    Wird Testosteronenantat zur Substitutionstherapie bei Hypogonadismus eingesetzt, erfolgen die Injektionen in 2- bis 4-wöchigen Abständen (Einzeldosis
    250 mg Testosteronenantat). Der Nachteil dieser Therapieform besteht darin, dass zunächst über mehrere Tage nach der Injektion supraphysiologische Testosteronkonzentrationen :D
    erreicht werden.


    Substanzen, die ein günstigeres Wirkspiegelprofil und eine längere Wirkdauer aufweisen (z. B. ölige Lösungen von Testosteronundecanoat), sind in verschiedenen Studien erprobt
    worden, stehen aber dem freien Markt noch nicht zur Verfügung. Kontraindikationen der Therapie mit Testosteron Eine Substitution mit Testosteron ist kontraindiziert bei Männern mit Prostata- oder
    Mammakarzinom. Vorsicht ist wie bei allen anderen Testosteronpräparaten bei schweren Leber-, Nieren- oder Herzerkrankungen (Ödemneigung) oder vorbestehendem Bluthochdruck
    (weiterer Anstieg) geboten. Eine manifeste Herzinsuffizienz oder andere relevante kardiale Risikofaktoren gelten weiterhin als absolute bzw. relative Kontraindikation [4].


    Weiterhin kann die Androgenbehandlung zu einer Anhebung des Hämoglobin- und Hämatokritwertes führen sowie eine Schlafapnoeneigung verstärken. Somit bestehen
    weitere Kontraindikationen für Erkrankungen wie Polyzythämia, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen und eine bekannte Schlafapnoe [19].
    Durch eine Testosteronsubstitution bei Hypogonadismus wird eine vorher verkleinerte Prostata auf ihr Normalvolumen vergrößert und dadurch auch der PSA-Wert
    in den Normbereich angehoben. Die gehäufte Ausbildung einer benignen Prostatahyperplasie konnte dabei auch unter Langzeitsubstitution nicht beobachtet werden [4,6, 30].


    Von großer Bedeutung ist hingegen die Problematik des Prostatakarzinoms bei älteren Patienten. Liegt ein solches in einem klinischen Stadium vor, ist zurzeit nicht ausgeschlossen,
    dass durch eine externe Testosterongabe ein Wachstum und somit eine Metastasierung stimuliert werden können. Hieraus resultiert, dass vor und unter jeder Androgenbehandlung
    ein Prostatakarzinom mittels rektaler Untersuchung oder transrektaler Prostatasonographie und Bestimmung des PSA im Serum ausgeschlossen werden muss.
    Ob ein primär latentes Karzinom durch langfristige Androgengabe in ein klinisches Stadium überführt werden kann, ist nicht nachgewiesen.


    Bei Jugendlichen mit noch nicht abgeschlossenem Längenwachstum führt eine gesteigerte Testosteronzufuhr zu einem verfrühten Verschluss der Epiphysenfugen und kann
    somit einen Minderwuchs verursachen. [Wichtig für unsere jungen Stoffer!!!]



    Effekte der Testosteronsubstitution
    Eine Normalisierung der Testosteronwerte im Serum kann alle bei Hypogonadismus auftretenden Symptome und betroffenen Körperfunktionen beeinflussen (. Tabelle 8).
    Die Libido verbessert sich; Häufigkeit und Stärke der Erektionen können sich normalisieren. Durch die psychotropen Wirkungen der Androgene berichten Männer unter
    Testosteronsubstitution über eine Zunahme der allgemeinen Aktivität und ihrer Stimmungslage. Innerhalb eines Jahres kommt es zu deutlicher Zunahme der Muskelmasse und Muskelstärke.
    Das fettfreie Körpergewebe nimmt zu und das Fettgewebe ab. Die Knochendichte wird gesteigert. Durch Stimulation der Talgdrüsen erhöht sich die Talgsekretion;
    die Haut wird fetter. Die Behaarung kann an Intensität zunehmen. Männer mit Veranlagung zu androgenetischer Alopezie bemerken unter Testosteronsubstitution evtl. eine Rarefizierung
    der frontoparietalen Behaarung. Die Prostata als weiteres testosteronabhängiges Organ zeigt unter Therapie mit Testosteron Größenwachstum bis zu dem Volumen, das normogonadale, gleichaltrige Männer aufweisen.
    Bei Blutuntersuchungen fällt ein Anstieg der Erythrozytenzahlen, des Hämoglobins und des Hämatokrits auf. Die Auswirkungen auf den Fettstoffwechsel sind uneinheitlich. Das HDL-Cholesterin kann leicht absinken, das LDL-Cholesterin zunehmen.



    Verlaufskontrollen unter Testosterontherapie
    Vor Beginn der Testosterontherapie sollten Bestimmungen der Leberwerte (GOT, GPT), der Fettwerte (Gesamt-Cholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin), des
    Blutbildes, des Bilirubins sowie bei älteren Männern (>45–50 Jahre) des PSA erfolgen. Zusätzlich sind eine Prostatapalpation und transrektale Prostatasonographie
    sowie evtl. eine Messung der Knochendichte notwendig [8]. Nach 3 Monaten werden dann neben der Erfassung anamnestischer Angaben zu Symptomen des Testosteronmangels und Untersuchungen testosteronabhängiger Organe Kontrollen von Testosteron, LH, Blutbild, Leberwerten, Fettwerten sowie bei älteren Männern PSA erfasst. Testosteron sollte sich normalisieren und das prätherapeutisch
    evtl. erhöhte LH absinken. Weitere Kontrollen der oben genannten Parameter erfolgen nach 6 und 12 Monaten. Eine Überprüfung der Knochendichte ist frühestens
    nach 1 Jahr sinnvoll.




    Gruß
    Matt

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    Viele Menschen sind gut erzogen, um nicht mit vollem Mund zu sprechen,
    aber sie haben keine Bedenken, es mit leerem Kopf zu tun. - Orson Welles

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